Las neoplasias mieloproliferativas phi-negativas (NMP) son un grupo de desórdenes clonales de las células madre hematopoyéticas, caracterizadas por una proliferación anormal de las células mieloides. Carecen del rearreglo BCR-ABL1 típico de la Leucemia Mieloide Crónica (LMC), y comprenden a la Policitemia Vera (PV), la Trombocitemia Esencial (TE) y la Mielofibrosis Primaria (MFP).
El diagnóstico de las NMP se realiza siguiendo los criterios propuestos por la revisión de la Organización Mundial de la Salud (WHO) del 2008, entre los cuales cabe destacar la clínica, la morfología de sangre periférica y médula ósea, junto con los estudios moleculares como herramientas complementarias. Los estudios citogenéticos poseen un valor muy importante para definir el pronóstico de las NMP, grupos de riesgo, excluir la presencia del cromosoma fildelfia y descartar procesos reactivos. Sin embargo las alteraciones citogenéticas observadas se hallan en muy bajo porcentaje al momento del diagnóstico, y no son específicas de las NMP.Mediante el uso de las técnicas de biología molecular, desde el 2005 en adelante, se han descripto más de 20 mutaciones en las NMP.
Entre estas, la de mayor frecuencia es la mutación JAK2V617F en el exón 14 del gen JAK2. Su frecuencia estimada es de 97% para la PV, 50-60% para la TE y de un 55-65% para la MFP. Las mutaciones en el exón 12 del genJAK2, aunque de menor frecuencia, pero de gran relevancia, son halladas en pacientes con PV. Tanto la mutación en el exón 14, como las mutaciones en el exón 12, representan el ‘’gold standard’’ para demostrar clonalidad y uno de los criterios mayores de diagnóstico de las NMP.
Las mutaciones en el gen de la Calreticulina (CALR), son las segundas más frecuentes en las NMP. La CALR es una proteína con múltiples funciones que van desde el plegamiento de glicoproteínas y la homeostasis del calcio, hasta la proliferación celular y la apoptosis. Las mutaciones en CALR activarían la vía de señalización JAK-STAT en ausencia de citocinas, con consecuencias en la proliferación celular.
Salvo contadas excepciones, las mutaciones en CALR no se observan en la PV, aparentando ser relativamente específicas de la TE y MFP, donde presentan una frecuencia estimada del 20-25%. En este contexto las mutaciones en CALR serían de utilidad como marcador de clonalidad. En los últimos años, diversos autores hallaron mutaciones recurrentes en el gen de la CALRen la mayoría de los pacientes que carecían de mutaciones en JAK2 o MPL.
Se han descripto más de 50 mutaciones en el exón 9, dos de las cuales representan más del 80% del total. La más frecuente es la de tipo I (aprox. 50%) que consiste en una deleción de 52 pb, mientras que la de tipo 2 (> 30%) consiste en una inserción de 5 pb.
Otras mutaciones específicas de las NMP, utilizadas como criterio diagnóstico (WHO 2008), son las del gen MPL. Éste codifica el receptor de la trombopoyetina, el cual regula la producción de progenitores hematopoyéticos y plaquetas. Las mutaciones del gen MPLse hallan en un 3% de los pacientes con TE y en un 7% de los pacientes con MFP. Dichas mutaciones tienen lugar en el exón 10, y conducen a una sustitución de aminoácidos con respecto a la proteína normal (W515L; W515K; W515A; W515R; S505N). La W515L y W515K representan la vasta mayoría de las mutaciones descriptas en la literatura, mientras que W515A, W515R y S505N son reportadas menos frecuentemente. Todas estas mutaciones producen una ganancia de función y una activación del receptor en ausencia de trombopoyetina, resultando en una activación de la vía de señalización JAK-STAT.
Por lo tanto, mediante la incorporación de las mutaciones JAK2 exón 12, CALRy MPL, a la mutación JAK2V617F, es posible estudiar mas del 90 por ciento de las mutaciones descriptas en las NMP, las cuales además de ser de carácter diagnóstico, tienen un valor pronóstico.
El algoritmo de trabajo propuesto para el estudio de las NMP es el siguiente:
Para el estudio de las mutaciones mas frecuentes de las NMP, el laboratorio cuenta con las siguientes metodologías:
- JAK2 exón 12: Secuenciación de Sanger. Permite detectar cargas alélicas de hasta un 20%.
- CALR: PCR y detección por electroforesis capilar. Detecta cargas alélicas de hasta un 5 %.
- MPL: PCR y detección por electroforesis capilar. Detecta cargas alélicas de hasta un 2,5 %.
A) Análisis de fragmentos. Mutación de tipo 1 del gen CALR.
B) Análisis de fragmentos. Mutación de tipo 2 del gen CALR.
C) Análisis de fragmentos. Mutación W515K del gen MPL.
D) Secuenciación del exón 12 del gen JAK2.
Lic. Javier Diego Mas / Depto. Citogenética
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